乙肝病*感染30年,先后使用3种抗病*药
治疗乙肝多年，使用几种抗病*药物后，病*DNA还是没有低于检测下限，后期又合并脂肪肝，随访几次肝硬度值都没有下降，如果选择双抗治疗，肝弹结果会好转吗？今天分享一位网友来信。
网友我发现肝病将近30年了，以前吃拉来夫定耐药了，后来换吃恩替卡韦，前年年底查都正常。去年11医院查出DNA六次方，胆红素正常，转氨酶高出20，B超提示脂肪肝，肝纤四项、甲胎蛋白、凝血都正常，肝弹9，脂肪，医生给我换丙芬替诺福韦，一个月后肝功正常，DNA降到二次方，但肝弹没降，最近一个月医生又叫我吃安络化纤丸。肝区总感觉有点不舒服，想问一下接下来我怎么治疗比较好，肝弹能不能降？我这种情况多久复查一次比较好。
这位网友发现乙肝病*感染30年，先后使用拉米夫定和恩替卡韦抗病*都出现应答不佳，其中拉米夫定出现耐药。去年开始换药二代替诺福韦同时发现存在脂肪肝，出现过转氨酶升高，最近复查肝功能正常，DNA较前下降，但还没有低于检测下限，想咨询下一步的治疗，肝硬度值为什么没有明显下降，担心进展到肝硬化。
从上面提供的信息来说，可以看出这位网友还存在哪些问题呢？
1.积极抗病*多年，但是未能维持乙肝病*DNA在高敏试剂的检测下限。
只要抗病*治疗期间，乙肝病*DNA还是阳性，就有发生肝炎活动的可能，肝炎活动就是直接推动肝病进展的主要原因。
2.未重视脂肪肝的治疗和管理。
去年开始出现病*DNA反弹的时候，肝脏B超提示脂肪肝，肝脏弹性成像也提示脂肪衰减系数明显升高，这个时候就需要积极治疗脂肪肝了。脂肪肝和乙肝一样，没有积极治疗和管理，都能导致肝病进展，都有发生肝硬化、甚至发生肝癌的风险。
3.定期随访有待加强。这位网友前年年底复查后，再过1年左右时间返院复诊，病*DNA已经高达6次方，两次复查的时间相隔太久，可能会错过更早发现病情反弹的时机。一般乙肝阶段的抗病*治疗，乙肝病*DNA还没有低于高敏检测下限的时候，最好每3个月复查1次，如果后面病情稳定了，允许延长复查间隔，每3到6个月复查一次，不过也要结合自己的实际情况而论，选择适合的随访项目和时间，才能更好地进行肝病管理。
目前这位网友提出的疑问，为什么肝弹值没有下降，下一步应该做好哪些方面呢？
1.继续监测乙肝病*DNA的变化。
去年11月换用二代替诺福韦后，乙肝病*DNA较前下降，但是没有低于检测下限。规范使用抗病*药物，做好随访和监测，维持乙肝病*DNA低于高敏试剂的检测下限，是后面治疗的重点。
2.重视脂肪肝的治疗。最近两次复查肝脏弹性检测，脂肪衰减系数都是明显升高，尽管肝功能恢复正常，但是不代表肝脏组织学已经改善。肝内炎症的消退和吸收需要一段较长的时间。对于脂肪肝的治疗，生活方式的调整，尤其是饮食和体重的管理尤为重要。临床中不少乙肝合并脂肪肝的朋友，对乙肝的治疗很重视，也能实现很好地病*学应答，但是脂肪肝的治疗却忽视了，导致肝病还是出现进展。这类患者如果肝功能正常，乙肝病*DNA也低于检测下限后，有时仍感肝区不适的时候，也要积极排除脂肪肝的治疗是否积极到位了。
3.重视肝脏基础的动态评估。
最近两次复查肝弹都是9左右，不排除出现纤维化进展，但是乙肝合并脂肪肝患者，如果体重肥胖，肝功能异常，这个时候测的肝硬度值可能会偏高。临床中一般推荐转氨酶正常后3个月再做个肝弹可能更接近真实的肝硬度值。这位网友去年11月检查肝弹时肝功能异常，本身合并脂肪肝，尽管调整了药物方案，但是病*DNA还是阳性，建议实现DNA低于检测下限，肝功能持续稳定，体重和饮食控制进一步改善后，肝硬度值可能有继续下降的空间。
肝硬度值的下降，在一定程度上可以反映纤维化的降解，肝内炎症的吸收。不少患者都认为肝病出现了纤维化进展，要实现纤维化逆转难度很大，其实这和肝病的严重程度、治疗的干预时机和治疗效果等因素有很大关系。肝星状细胞激活，是肝出现纤维化进展的主要原因。乙肝病*的持续复制，如果导致肝炎活动，伴随肝内炎症介质的释放，细胞因子的异常表达等，都有可能激活肝星状细胞，这个时候它就会持续表达更多的细胞外基质，导致纤维化进展。
但是如果病因控制到位，比如乙肝病*DNA能及时低于检测下限，肝功能持续稳定，肝脏基础本身较好，随着病情的稳定，肝脏星状细胞的活性也会慢慢降低，甚至失活、凋亡，到了这个时候，胶原的合成和降解又会慢慢平衡，纤维化也会一定程度的降解，但这需要一段较长的时间。所以说，治疗肝病还是要求早发现，早治疗。在病变较轻的阶段，发现了肝炎活动，就要积极有效的治疗，还是可以改善肝脏组织学进展的。
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